大医院“通吃”时代一去不复返
如今，国家反复提出医院发展要从规模型向质量型转变，控制大型公立医院的规模成了各方共识。
其实2009年新医改方案出台时已经明确提出了这一论调。只是很可惜，不少医院的规模越来越大。其实从医疗发展的规律和国际形势都表明，我国医院的规模扩张之势必须遏制。再加上互联网思维和未来物联网的发展，大型医院会处于非常尴尬的境地。
数据显示，我国2013年到2017年，100床以上的医院有12319家，其中500床以上的医院有3549家。反观美国，人口增加的同时，大医院的数量却不增反降。同样有一组数据表明，美国床位数超过500张以上的医院从1975年的291家降到如今的273家。医院总床位数从1975年的133万张，减少到现在的86.8万张。
美国床位在不断减少，为什么？美国没钱办医院吗？不是。而是因为医生的成本太高，导致医院的运行成本太高。中国也面临同样的问题，随着药品、耗材零加成，医院人事制度和绩效考核等一系列政策的推行，越来越多的医院明白绝不是做得越大越好，可以生存才是硬道理。但怎么生存，是各大医院头疼的问题。
毫无疑问的是，大医院“大小通吃”的时代已经过去，通吃要付出巨大的成本。
基层医疗市场大翻盘
目前，政府在加大社区医院和诊所的建设。
以广东省为例，广东各级财政在2017年至2019年期间安排了约500亿元，推进县、镇、村医疗用房、设备配置、人才培训培养等，改善基层医疗卫生服务基础设施条件、提升服务能力。
除了提升基层医院的服务能力，放开社会办医，鼓励开办诊所也成了大趋势。数据显示，2017年至2018年末，全国诊所新增了1.8万家。
在政策放松、鼓励在职医生办诊所的大潮下，市场发展逐步成熟。这种成熟的市场一定更具公平性。过去我们办医很难，审批很难，现在既然放开了，只要你有能力、有本事就办。
将来办医的大部分人可能都不是医生，而是一些具有经营头脑的人。因为医生是提供自己的技术和服务的职业，医生自己办医院成功的案例很少。但医生可以在其他平台上，延续自己的专业服务能力。
尽管我们说，基层医疗的风口来了。但目前医疗诊所发展，远远没有达到我们的需求。
直言不讳地讲，目前台湾的基层诊所已经进入到了非常饱和且竞争激烈的阶段。台湾目前每平方公里拥有6000个诊所，中国大陆最发达地区仅480个，仅从这个平均数来看，诊所就有着巨大的发展空间。但制约诊所全面发展的原因，我认为关键在于支付制度。
支付制度影响着诊所的发展。因为目前医保是根据医院的规模大小定价格，而不是根据医生的价值。这是一种制约，但我相信只要我们国家决心发展基层医疗，这种制约必定打破。
关键在于体现医生价值
如今，分级诊疗的全面实施，标志着以大医院为主导的政策导向暂告段落。
其中医联体、医共体的建设成为了分级诊疗的重要抓手。但我认为，如果适合条件，应该将患者直接送到该去的医院，而不是局限于医联体内，因为任何一个医联体都不可能面面俱到。医联体内互联互通上下转诊只是第一步。
分级诊疗的关键在于院外。美国医改专家曾诟病我国大部分医疗服务过度依赖于医院。如今的政策促使我们必须住院才能报销，医院才能获得医保的份额，病人才可以减少费用。如今国家提出要提高医保报销比例，其实医保报销比例一定是住院吗？我认为，应该提高门诊的报销比例，才能促进基层医疗水平服务的提升。
美国洛杉矶的Care More服务模式便是由医生和非医生组成的服务团队，使用医院的临床方案开展院外延伸服务。可见，在院外提供服务能力的关键仍然是医生。
要实现分级诊疗，仅靠行政手段并不足够，最终要使基层服务能力得到提升，要让病人看病沉在基层，优质的医疗服务和技术下沉。让医生价值得到体现成为了关键的一环。
公平竞争的环境，就是不管在院内还是院外，不论是公立医院还是社会办医，医生到哪里都能实现个人价值。
如今国家政策提出将单位人向社会人过渡，允许一部分医院自行评定职称。这一政策实行就意味着以后是认人，认技术，而非认职称。国家希望通过医生多点执业和基层能力建设，由市场带动人员流动。不是鼓励医生到基层，而是激励、吸引医生到基层。
目前的现状是基层医院能力太弱，医生不愿留在基层，而大医院编制有限进入又艰难，这无形中加剧了医疗人才的流失。
目前我国医疗服务价格在不断提高，但距离真正实现医生价值还有一段距离。
如今，随着互联网的不断深入，医生实现个人价值多了一个渠道和出口。互联网给我们提供了新的思路：我们有能力的医生即便人不在基层，技术也可以在基层。医生的价值仍然能够通过更简单的方式去实现，而这与分级诊疗的大趋势相符。
最近，一位援疆医生讲述了自己的故事：一天夜里，他接诊了一名遭遇车祸的病人，肝脏破裂，生命垂危。虽经全力抢救，病人终因失血过多而死亡。当医生告诉家属这个坏消息后，家属不仅没有责怪医生，反而向医生道谢，然后要求把切下的破碎肝脏带回去，和死者一起埋葬。丧事办完后，家属又来到医院结清所有费用。此举令这位医生十分感动。从此，每当遇到危重患者，他都没有后顾之忧，总是愿意冒险一搏。
医疗最难的永远不是技术
医学是一门不确定的科学。生与死，只有概率，没有定数。一般来说，风险和收益成正比。医生越是敢冒风险，患者的收益就越大。如果患者给予医生理解和信任，愿意跟医生共担风险“赌一把”，医生就会迎“险”而上，为患者赢得一线生机。
但是，人体毕竟是一个“黑箱”。同样的方法、同样的药物，有人安然无恙，有人则会出现意外，这就是生命的复杂性和医学的风险性。面对复杂多变的病情，医生的决策永远不可能完美无缺。其中，既有客观因素，也有主观因素。也许，医生是一个最不应该出错的职业，但又是一个不可能不出错的职业。患者对医生最大的误解，就是把医生当成神。事实上，一名医生，无论技术多么精湛，都不能保证自己永远处于最佳状态。如果不允许医生有失误，世界上恐怕就没有医生了。当然，医生的失误也分很多情况，有的是可以原谅的，有的是不可以原谅的。在评判医生的失误时，理应分清原因和性质，不能一概而论。医疗最难的永远不是技术医疗最难的永远不是技术医疗最难的永远不是技术医疗最难的永远不是技术
医学是爱的产物。医生之所以敢冒风险，既缘于对生命的敬畏，更缘于对人性善良的笃信。从理论上说，所有的医生都希望为患者解除病痛。当一个人生命垂危之时，最希望他活下来的，除了亲人，就是医生。如果患者不能理解这一点，就会伤害医生的情感。医疗最难的永远不是技术医疗最难的永远不是技术医疗最难的永远不是技术医疗最难的永远不是技术
有一位农民带着身患肾脏肿瘤的女儿求医，被多家医院拒收。在走投无路的情况下，他来到某著名大医院，跪在地上，苦苦哀求医生救救孩子。一位心地善良的泌尿外科医生，明知手术异常凶险，还是动了恻隐之心。他告诉孩子的父亲，要做最坏的打算：人走了，正常；救活了，是意外。经过精心手术，巨大肿瘤被完整切除。但是，在止血缝合中，患者因突发呼吸心跳骤停死亡。虽然医生并没有过错，但死者父亲还是把所有怨恨都发泄到医生身上，纠缠不止，要求赔偿，导致这位医生再也无法集中精力做手术，最终患上抑郁症，不幸跳楼自杀。医疗最难的永远不是技术医疗最难的永远不是技术医疗最难的永远不是技术医疗最难的永远不是技术
类似的事情，令医者寒心。如果善心总是得不到善报，医生自然就会把心包裹起来，变得冷漠而世故，宁可承认自己无能，放弃最优治疗方案，也不愿冒一点风险。因为只有这样，才能避免“躺枪”。在医患纠纷频繁的今天，越来越多的医生采取防御性医疗措施，以求避免纠纷和诉讼。例如，让病人做多余的检查、对高危病人进行转诊、故意选择难度低的手术、放弃风险大但价值高的治疗等。显然，防御性医疗是一种隐形的“冷暴力”，使本已脆弱的医患关系雪上加霜。在这场博弈中，医生未必是赢家，但患者肯定是最大的输家。
医患是生命共同体，惟有信任，才能共赢。在医疗决策中，最难的永远不是技术，而是心灵默契。患者多一分信任，医生就会多一分冒险的勇气；患者多一分怀疑，医生就会多一分退避的顾虑。因此，如果想让医生为你冒险，就请给医生一个冒险的理由吧！
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